Prise en charge vun de Fraen mat héijem Risiko vun Broscht oder Eeërstackkriibs

Dr Duhem Caroline Oncolog / Oncologue

All Joer gëtt bei 400 Fraen zu Lëtzebuerg Broschtkriibs diagnostizéiert, awer eng kleng Proportioun ënnert hinnen (just 10 % ) hunn eng unerkannt genetesch Anomalie, déi fir d'Entwécklung vun der Krankheet verantwortlech ass. D'Halschent vun de Frae enstpriechen de Mutatioune vun de Gene BCR1 a BCR2, déi ee méi héije Risiko hunn fir e Broschtkriibs oder Eeërstackkriibs ze ze entwéckelen. Dës Frae mat méi héijem Risiko, déi ee mat engem geneteschen Test individualiséiere kann, solle besonnesch kontrolléiert ginn, souwuel a Punkto Suivi wéi och bei der Préventioun.

La prise en charge des femmes à haut risque pour un Cancer du sein ou de l'ovaire

Chaque année, plus de 400 femmes sont touchées par un cancer du sein à Luxembourg, mais seule une petite proportion d’entre elles (moins de 10%) sont porteuses d’anomalies génétiques reconnues, responsables du développement de leur maladie. La moitié d’entre elles correspondent à des mutations des gènes BRCA 1 et 2 plus délétères en terme de risque de développer un cancer du sein mais également de l’ovaire. Ces femmes « à haut risque », que l’on peut individualiser par test génétique, doivent donc faire l’objet d’une prise en charge particulière, tant en terme de suivi que de prévention.

D'oncogenetesch Berodung

Och wann d'Bluttanalyse einfach ze maachen ass, kënnen d'Suiten vun engem positive Resultat schwéier Auswierkungen hunn, souwuel medezinesch wéi och psychologesch. Et ass also noutwenneg d'Auswierkung vum Test mat der betraffener Persoun am viraus duerchzediskutéieren.
Fir d’éischt emol d’Angscht, déi mat der Erwaardung vun de Resultater verbonnen ass (dräi bis véier Méint). Da muss een déi ënnerschiddlech Méiglechkeeten a Betruecht zéien : de beschte Zénario ass dee vun engem negativen an domat berouegendem Resultat. Awer munchmol sinn d'Resultater onbestänneg, ‘VUS’ (pour variants de signification indéterminée) genannt. Dat heescht et weess een net op déi Mutatiounen, déi fonnt goufen, als pathologesch ze considéréieren sinn oder ob des gutaarteg sinn. Wann d’Diagnose bis gemaach ass, muss een sech d’Fro stellen op déi betraffen Persoun dës schwéier psychologesch Laascht droe kann fir eventuell Kriibs ze entwéckelen, Preventiounsproceduren ze suivéieren, a sech munchmol schëlleg ze spieren de Kanner de genetesche Patrimoine weiderzeginn?

Wann ee positiivt Resultat virleit, ginn et zwou prinzipiell Optiounen fir déi gesond Fraen: Een individuelle Depistage, haaptsächlech radiologesch, deen op dem duebelen Prinzip berout dat de Risiko héich as, awer net absolut, an dat also d'Diagnos vu Kriibs net zum Verhängnes gëtt, mä anerersäits d'Fréierkennung am Fall vun Kriibs d'Heelungschancen dofir erhéicht ..
D'Preventioun, ass haaptsächlech chirurgesch. Et ass wichteg ze wëssen dat keng vun dësen Optiounen a wëssenschaftleche Vergläichstudien virdeelhaft ass. Decisiounen berouen haaptsächlech op de Préferenzen vun der Persoun selwer, no Diskussioun an Informatioun.

La consultation oncogénétique

Si les modalités du test sont simples (celles d’une prise de sang), les implications d'un résultat positif sont lourdes de conséquences, tant médicales que psychologiques. Il faut donc avant de le réaliser pouvoir en anticiper les répercussions avec la personne concernée.
Tout d'abord,l'anxiété liée à l'attente des résultats (de l'ordre de trois à quatre mois). Ensuite, envisager les différents cas de figure : bien sûr, le scénario le plus favorable c'est-à-dire celui du résultat négatif, rassurant. Mais parfois, les résultats sont incertains, appelés
‘VUS’ (pour variants de signification indéterminée) c’est-à-dire que l’on ne sait pas si la mutation retrouvée est vraiment pathogène ou peut être considérée comme bénigne. Enfin, lorsque le diagnostic de mutation reconnue est posé, la personne concernée sera t-elle capable de supporter le fardeau psychologique lié au risque ressenti de cancer, aux procédures de suivi ou de prévention, parfois aussi à la culpabilité de transmettre ce patrimoine génétique à ses enfants?
En cas de résultat positif, deux options principales s'offrent aux porteuses saines :

· le dépistage individualisé, essentiellement radiologique, reposant sur le double principe que le risque, s’il est élevé, n’est toutefois pas absolu et que donc, le diagnostic de cancer n’est pas une fatalité ; d’autre part, un dépistage précoce en cas de cancer en augmente les chances de guérison.

· la prévention, essentiellement chirurgicale. Il est important de savoir qu’aucune de ces options n’a fait preuve de sa supériorité dans le cadre d’études scientifiques comparatives et que les décisions reposeront donc essentiellement sur les préférences de chaque personne après discussion et information.

D'Virbeugen a de Suivi vun de Fraen mat héijem Risiko

Wat den Eeerstackkribbs ubelaangt, do gëtt et keng aktuell unerkannten Virbeugung, och wann een de gynekologeschen Examen mat Echographie vun den Eeërstäck a Bluttanalyse kombinéiert. Déi eenzeg recommandéiert Preventioun as déi, sech d'Eeërstäck ewech operéieren ze loossen.

Wat de Broschtkriibs ubelaangt, sou ass d’Preventioun, déi am Programme Mammographie virgesinn ass, net adaptéiert, weder wat de Rhythmus vum Suivi ubelaangt, nach a Punkto Alter wou den Examen soll ugefaang ginn.

Déi combinéiert recommandéiert Modalitéiten sinn :

· e klineschen Examen 2 mol pro Joer vun 20 Joer un.

· eng IRM vun de Brëscht, een mol pro Joer ,vun 30 Joer un, an duerno eng Mammographie an eemol d’Joer enger Echographie.

Dépistage et suivi des femmes à risque

Pour le cancer de l'ovaire, il n'existe aucune modalité de dépistage actuellement reconnue, même si l'on combine scrupuleusement examen gynécologique, échographie des
ovaires et prise de sang. Ici seule la prévention par ablation des ovaires est
recommandable.
Pour le cancer du sein, le dépistage tel que proposé dans le Programme Mammographie n'est adapté ni en terme de modalités, de rythme de suivi ni d'âge de début des examens. Les modalités recommandées combinent :
• un examen clinique deux fois par an dès l'âge de 20 ans.
• une IRM (ou résonnance magnétique nucléaire) des seins, une fois par an dès 30 ans suivie de mammographie et échographie annuelle.

D'Virbeugen

Et gi Recommandatioun an der Virbeugung wat de Liewensstil ugeet, fir d'Fraen déi den Gen droen ( Gewiichtkontroll, physesch Aktivitéit..)

Et gëtt allerdéngs nach kee Medikament dat d'Populatioun mat héijem Risiko géing spezifesch schützen.Et gëtt och keng spezifesch Précautioun wat hormonell Ordonnancen ugeet : Déi oral Kontrazeptioun oder Eeërstackstimulatioun am Fall vu Fertilitéitsproblemer sollen net extra évitéiert ginn bei jonke Fraen, déi d'Genmutatioun hun.

Wéi bei aneren genetesche Predispositiounsyndromer ass d'Preventioun also haaptsächlech di prophylaktesch Resektounschirugie vun den Risiko-organer.

Och bei dësem radikalen Agrëff, besteet nach ëmmer de Risiko e Broscht oder Eeërstackskriibs ze entwéckelen.

Beim Eeërstackkriibs gëtt dës Chirurgie laparoskopesch gemaach...d'Eeërstäck an Eileiteren ginn ewech geholl, dat nennt een prophylaktesch Annexectomie.

Am beschte Fall soll dës Chirurgie bei de Fraen mam BCR1 viru 40 Joer gemaach ginn, fi déi mam BCR2 méi spéit , tëscht 45-50.

Wann Symptomer vun den Wiesseljoren no dëser Chirurgie ze schlëmm ginn , kënne Substitutiounhormoner verschriwwe ginn.

Prévention

Les recommandations de prévention en matière de mode de vie sont particulièrement
d'application chez les porteuses saines (contrôle du poids, activité physique régulière...). Par contre, il n'existe encore aucun médicament spécifiquement dédié à la prévention dans cette population à haut risque.
D'autre part, il n'y a pas de précaution particulière à prendre en matière de prescription hormonale : la contraception orale ou la stimulation ovarienne en cas d'infertilité ne doivent pas être particulièrement évitées chez les jeunes femmes mutées.
Comme pour d’autres syndromes de prédisposition génétique, la prévention repose donc essentiellement sur la chirurgie de résection (dite prophylactique) d’organes à risque. Malgré son caractère radical, il persiste encore un risque minime de développer un cancer de l'ovaire ou du sein après ce type de chirurgie. Pour le cancer de l'ovaire, cette chirurgie,pratiquée par laparoscopie, enlève les ovaires et les trompes (on parle d'annexectomie prophylactique). Elle doit idéalement être réalisée vers 40 ans chez les porteuses de BRCA 1, un peu plus tard (45-50 ans) pour les porteuses de BRCA 2. En cas de symptômes de ménopause trop importants suite à cette chirurgie, la prescription d'hormone de remplacement pour une courte période est tout à fait envisageable.

Photo : Paul Foguenne CHL

Am Zesummenhang mam Broschtkriibs, gëtt dacks den Effekt vum Angelina Jolie genannt, eng Referenz op di duebel Mastektomie. D'Schauspillerin dréit den Gen BCRA1, deen 2013 mediatiséiert ginn as, an 2 Joer duerno zu enger Mastektomie gefouert huet. Et existéieren verschidden Optiounen, bei der duebeler Mastektomie, entweder ginn d'Haut an d’Broschtwaarz matgeholl oder awer komplex Techniken vun Reconstructioun duerchgefouert, mat Implantaten déi direkt agesat kennen ginn. D'Erhalen vun der Haut an der Broschtwaarzplaque as an dësem Fall och méiglech. D'Patientin décidéiert wéi eng Reconstruktioun si wëll maachen, no der Opklärung iwwer Virdeeler an Nodeeler vun der Chirurgie, déi munchmol schwéier Konsequenzen huet.

No enger Mastektomie a Rekonstruktioun, gëtt et keng extra Recommandatioun wat de Suivi ugeet, et weess een dat de Risiko extrem kleng as fir e Kriibs ze entwéckelen an dofir entscheeden sech d'Fraen fir déi chirurgesch Léisung an esou dee munchmol schwéiere Suivi an der Sénologie ze vermeiden deen den Ament vill Angscht ausléist.

Pour le cancer du sein, on cite souvent l'effet « Angelina Jolie » en référence à la double mastectomie révélée par l'actrice (porteuse d'une mutation BRCA 1) qui a été largement médiatisé depuis 2013, et suivie d’une annexectomie deux ans plus tard. Plusieurs options chirurgicales existent, allant de la mastectomie simple bilatérale, emportant la peau et le mamelon, à des techniques plus complexes de reconstruction, le plus souvent immédiate avec implants siliconés. La conservation de l’étui cutané et de la plaque aréolo-mamelonnaire
sont tout à fait envisageables dans ce contexte. La décision du type de reconstruction relève du choix de la patiente après exposé des différentes possibilités (avantages et inconvénients d'une chirurgie parfois lourde de conséquences). Après mastectomie et reconstruction, par contre il n'existe pas de recommandations particulières de suivi, et ce d'autant que le risque de développer un cancer est extrêmement faible et que beaucoup de femmes optent pour la solution chirurgicale afin d'éviter un suivi sénologique parfois lourd et anxiogène.

D'Situatioun zu Lëtzebuerg

Déi klinesch a radiologesch Préventioun bei de Fraen mat héijem Risiko respektéiert déi strikt international Recommandatiounen déi och neierdéngs an engem Grand-Ducal Référentiel opgeholl gi sinn.

Allerdéngs gëtt et nach keng genee oncogenetesch Struktur fir eng Prise en Charge vun dësen Fraen, sou wéi dat a verschiddenen Nopeschlänner de Fall ass.

Et feelen nach verschidden Deeler an der cohérenter lëtzebuergescher Filière:

Nach feelt et um Zougang zu de Consultatioun am genetesche Conseil, ( aktuell ginn des just exclusiv vun engem spezialiséierten Dokter am LNS gemaach) der Realisatioun vun den oncogeneteschen Tester an der finanzieller Prise en Charge vum CNS, de psychologesche an medezinesche Suivi vun den gesonden Fraen, déi den Gen droen. Glécklecherweis wäert vun 2018 un, eng Implementatioun vun engem Centre National de Génétique Humaine zu Lëtzebuerg gin. Esou wéi d’Organisatioun vun enger oncogeneteschen Filière,déi an Zukunft eng héich qualifiéiert an personaliséiert Prise en Charge erlaben wäert.

La situation à Luxembourg

Le dépistage clinique et radiologique des femmes à haut risque respecte des recommandations internationales strictes, reprises depuis peu dans un référentiel Grand-Ducal. Par contre, il n’existe pas (encore) de prise en charge oncogénétique structurée de ces femmes, telle qu’organisée dans les pays voisins dans des unités spécialisées. Nombreux sont encore les maillons manquants d’une filière cohérente à Luxembourg : le manque d’accessibilité aux consultations de conseil génétique (actuellement exclusivement
assuré par un médecin spécialiste au LNS), la réalisation des tests oncogénétiques et leur prise en charge financière par la CNS, le suivi psychologique et médical des porteuses saines. Heureusement, l’implémentation dès 2018 d’un Centre National de Génétique Humaine à Luxembourg et l’organisation en son sein d’une filière oncogénétique dédiée devrait y remédier dans les années à venir, assurant une prise en charge hautement qualifiée et personnalisée.

Schlussfolgerung

Et ass eng schwéier Entscheedung en oncogeneteschen Test ze maachen , mä vill méi schwéier ass et wann dann den Test och nach positiv ausfält. Egal wéi eng Décisioun een hëlt , si soll net ze vill fréizäiteg an och net a Panik geholl ginn; och wann dat duerch eng familiär Virbelaastung ze verstoen ass : Verschidde medezinesch Avisen, beschtefalls multidisciplinaresch , sinn néideg fir all eenzelne Choix ze treffen, och wann ee weess datt et keng definitiv Wourecht gëtt ( ausser fir d’Annexectomie) an och d’Erfarung vun aner Fraen an der selwechter Situatioun net hëlleft. Schlussendlech, bleift d’Entscheedung héich individuell.

Conclusion

Si la décision d’envisager un test oncogénétique est lourde, bien plus l’est encore celle du choix d’attitude en cas de test positif. Quelle qu’elle soit, cette décision ne doit jamais être prise dans la précipitation, encore moins dans la panique, bien compréhensible en cas d’histoire familiale tragique: plusieurs avis médicaux, de préférence multidisciplinaires sont souvent nécessaires pour guider le choix de chacune, sachant que « la vérité » n’existe pas (si ce n’est pour l’annexectomie préventive) ainsi que l’expérience d’autres femmes dans la même
situation. Mais -in fine-, la décision éclairée restera hautement individuelle.